Запись на прием
Заполните поля ниже
Желаемая дата посещения
Успішне лікування складного клінічного випадку гострого аутоімунного гепатиту
Аутоімунний гепатит (АІГ) є унікальною формою імунного опосередкованого захворювання, яке вражає печінку за допомогою різних імунних механізмів.
Гострий аутоімунний гепатит це захворювання печінки, яке може закінчитися летальним результатом, або, що частіше, привести до хронічного прогресуючого захворювання печінки, яке може розвинутись до декомпенсованого цироза печінки, якщо його не лікувати. АІГ має характерні імунологічні і патологічні особливості, які важливі для встановлення діагнозу. Що ще більш важливо, більшість пацієнтів з АІГ мають сприятливу відповідь на лікування преднізолоном і азатіоприном, хоча у деяких пацієнтів з рефрактерним АІГ або більш агресивним протіканням хвороби треба застосовувавати більш сильні імунні супрессивні препарати, такі як метілпреднізолон, циклоспорин або мікофенолята мофетіл та буденосонід. У цій статті ми обговоримо імунологічні, патологічні та клінічні особливості АІГ, а також на прикладі клінічного випадку гострого аутоімунного гепатиту розповімо о стандартних та альтернативних методах лікування АІГ.
Ключові слова: аутоімунний гепатит; активність гепатиту; ANA; фармакологічне нестандартне лікування; мікофенолята мофетіл; буденосонід; зниження імунітету; метілпреднізолон; непереносимість азатіопріну; складнощі у лікуванні пацієнтів з аутоімунним гепатитом.
Вступ

Візитівкою гострого аутоімунного гепатиту або загостренням хронічного АІГ є виражена клінічна картина захворювання, гіпербілірубінемія, висока активність печінкових ензимів, специфічна гістологічна картина, гіпергаммаглобулінемія, і наявність антитіл [1,2]. АІГ є хвороба печінки опосередкована імунною системою, його етіологія до цього часу залишається

невідомою[3]. Втрата імунологічної толерантності, здається головним поясненням етіології захворювання [3,4]. Жінки більш схильні ніж чоловіки, і це незалежить від віку. Середній вік хвороби на АІГ у чоловіків становить 40 років, а у жінок 50 років [5]. Дані про поширеності та захворюваності на АІГ все ще обмежені. Відомо тільки, що у Західній Європі та Північній Америці, та на Кавказі показник поширеності захворювання становить від 50 до 200 випадків на мільйон [6]; щорічна захворюваність у північних європейців складає 1,9 випадки на 100 000 чоловік на рік [1,2,7]. Гостра маніфестація захворювання відбувається у 25% пацієнтів, блискавичний варіант рідко, але АІГ слід розглядати як етіологію у вивченні гострої печінкової недостатності [4]. На прогноз захворювання впливає вік (молоді пацієнти мають підвищений ризик), присутність цирозу, відповідь на лікування (зниження активності) і загострення після ремісії. Клінічні прояви неоднорідні. Неспецифічна симптоми, такі як втома, млявість, жовтяниця підвищена активність печінкових ензімів та біль у верхньому квадранті живота є найбільш частою клінічною картиною АІГ. Ускладнення портальною гіпертензією, наявність асциту, варикозне розширення вен стравоходу, гіперспленізм і енцефалопатія, може наступити дуже швидко, якщо захворювання має природній перебіг.

Близько 25% пацієнтів хворих на АІГ мають позапечінкові імуноопосередковані симптоми захворювання, найбільш часті з них, це болі в суглобах [4]. Клінічні критерії були розроблені в 1993 році і вони допомагають встановити діагноз, тому що ні один клінічний і біохімічний тест, не може підтвердити АІГ [8,9]. Ці діагностичні критерії включають в себе гипергаммаглобулінемію; позитивні аутоантітела: антиядерні антитіла (ANA), антитіла до гладких м'язів (SMA) або анти-LKM1; типову гістологію; інші причини гепатиту (вірусний або токсичний) повинні бути виключені, а також треба зняти інші захворювання з аналогічними даними, як у АІГ [8,10]. Профіль аутоантитіл допомагає класифікувати АІГ: по типу 1, SMA і ANA присутні; тип 2 анти-LKM1 антитіла присутні. Тип 1 АІГ буває у дорослих і дітей, в той час як тип 2 АІГ є характерним для дітей і підлітків [11]. Бальна система підрахунку очок для АІГ має чутливість від 97% до 100%. У присутності хронічного гепатиту С, специфічність для виключення АІГ знаходиться між 66% і 92% [7,10].

Висока запальна активність, як атака хвороби, і цироз печінки, як результат хвороби, є основними факторами, що визначають природню характеристику та прогноз АІГ. Без лікування смертність на протязі 10 років складає 90%, зростання аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази від 5 до 10 раз і дворазовим збільшенням γ-глобуліну.

При наявності у пацієнтів біопсії печінки: у пацієнтів з перипортальним запаленням у 17%, пацієнтів з мостовидним некрозом або множинними лобуляриними некрозами у 82% цироз печінки відбувається протягом 5 років після постановки діагнозу АІГ [2]. При постановці діагнозу АІГ, за деякими даними літератури у 58% хворих вмирають на протязі 5 років від виявлення АІГ [2,4]. Діагностичні критерії повинні бути чіткими та визначиними, коли вони застосовуються в різних етнічних групах, тому що ми маємо різіні гетерогенні клінічні фенотіпи та результат лікування в цьому випадку може відрізнятися [12-14], це може бути обумовлено антигенним впливом, різними імунними відповідями, генетичною схильністю і культурним, соціальними та економічними факторами [14]. Діагноз може бути відкладено до лікування хворого кортикостероїдами [14]. Людський лейкоцитарний антиген (HLA – профіль) визначає клінічний результат від АІГ: HLA DR3 пов'язаний з більш важким захворюванням; HLA DR4 пов'язан з початковою атакою в більш пізньому віці і більш м'яким виходом з АІГ [4]. HLA-DRB1 локус, особливо аллелі HLA DR3 (DRB1 * 0301) і DR4 (DRB1 * 0401) пов'язані з АІГ першого типу, що характерно для Європейської популяції і Північно Американської та відповідають найсильнішій генетичній асоціації з АІГ, та включені у діагностичну систему скринінгу від IAIHG (Інтернаціональна Група по Вивченню Аутоімунного Гепатиту) [15]. Генетичний профіль визначає відповідь на лікування: хворі хто не відповідає на кортикостероидную терапію мають зазвичай DRB1 * 0301 алелі [15]. АІГ, якщо залишити без лікування - це може призвести до цирозу, печінкової недостатності і навіть смерті [16]. Смертність зменшується, коли застосовується імуносупресивна терапія. Преднізолон один або в асоціації з азатіоприном курсом від 6 до 12 місяців є першою ланкою у зменшенні клінічної симптоматики, лабораторної та гістологічної маніфестації у хворих АІГ [4,18]. Стандартна терапія призводить до повної біохімічної відповіді у 77% хворих при тривалості курсу до 6 місяців [19], зменшує печінковий фіброз [18] і продовжує життя з АІГ на 20 років у 80% хворих [20]. Рання діагностика хвороби і своєчасно призначенне лікування АІГ, лікування до повної кумуляції запалення, запобігання ускладнень лікування і правильне лікування проблемних пацієнтів може поліпшити результати сучасної терапії АІГ [21]. Основним прогностичним фактором є відповідь на кортикостероидную терапію: швидка прогресія захворювання виникає тоді, коли лікування не проводиться або відкладено [17]. Між тими хто не відповідає - 23%, поділ відбувається наступним чином: 5% не переносять або проявляється токсичність, 7% не відповідають або мають рефрактерність захворювання і залишається 10% хто має недостатню відповідь [2]. Рецидиви після відміни препарату виникають досить часто (50% -86%) [2,22]. Все сказане вище потребує пошуку інших препаратів та інших схем лікування данної хвороби. Повна біохімічна ремісія визначає результат лікування [23] і таким чином, оптимізація лікування впливає на прогноз та якість життя пацієнта [2]. Трансплантація печінки замінює емпіричну лікарську терапію у декомпенсованих пацієнтів [21].

Матеріали і методи

Пацієнт був досліджений на вірусні гепатити А, В, С, Д та HIV згідно з міжнародних протоколів [ 23-25]. Клініко- лабораторні дані пацієнта були оцінені з метою виявлення верогідності АІГ за бальною системою за протоколом Інтернаціональної Групи по вивченню аутоімунного гепатиту (IAHG) [26]. Згідно останніх міжнародних стандартів AASLD (Практичні Рекомендації 2010) [2]. попередній загальний результат у балах для постановки остаточного діагнозу АІГ перед лікуванням повинен складати за виправленою бальною шкалою > 15; ймовірний діагноз АІГ може бути виставлений коли хворий набирає від 10 до 15 балів [26]. В шкалу крім клініко-лабораторних та показника статті показників входять показники біопсії печінки. Але в данному випадку не можливо були виконувати безпечно біопсію печінки, тому що стан хворого при госпіталізації був важкий, ускладнений ДВС-синдромом, що є протипоказанням для проведення біопсії печінки. Тому для оцінки запальнонекротичної активності гепатиту вирішено було використати неінвазивний клініко-лабораторний тест. Враховуючі гострий початок захворювання, загальновідомий "Acti-Test" не можливо було використати, тому що гостре захворювання печінки автори вважають протипоказанням для тесту [27]. Тому оцінка активності гострого аутоімунного гепатиту здійснювалась авторською комп'ютерною програмою «МоrphoBioTest»[28] зараз удосконалена та носить назву «AktiLiv»; та активність гепатиту оцінювалась за шкалою Knodell з корреляцією індексу гістологічної активності (без врахування) фіброзу з клінічною активностю. ІГА (індекс гістологічної активності) 1-3 (мінімальна клінічна активність); ІГА 4-8 (низька клінічна активність); ІГА 9-12 (помірна клінічна активність); ІГА 13-18 (висока клінічна активність) [29, 30]. Для гострого аутоімунного гепатиту характерна висока гістологічна активність [1,2], тобто при АІГ ІГА повинен бути в розрахунку > 13 балів.

Для лікування АІГ ми використовували кортикостероїди в різних дозуваннях залежно від тяжкості захворювання [2,16], та а так само при непереносимості, виникненні побічних явищ і рефрактерности використовували препарати такі як мікофенолята мофетіл [31-39]; буденосонід [40].
Обговорення

Наведений клінічний приклад дозволяє нам зробити ряд висновків.
1. Аутоімунний гепатит є дуже складним у плані не тільки лікування а і діагностики захворюванням де іноді спадковий анамнез може дати лікарю дуже важливу інформацію.

2. Відмічена кореляція оцінок активності гепатиту за неінвазивним тестом «Морфобіотест», яке було зараз удосконалено та носить назву «AktiLiv» і результатів оцінки клініко-лабораторної активності гострого аутоімунного гепатиту при неможливості проведення біопсії печінки.

3. Лікування гепатиту аутоімунного гепатиту повинно призначатись в залежності від тяжкості захворювання, анамнезу хвороби, ліків які були прийняті їм раніше.

4. Лікування яке призначається згідно з міжнародних практичних рекомендацій лікування АІГ повинно строго контролюватись лікарем з точки зору клініко-лабораторної ефектвності, непереносимості та побічних явищ, а також повинна бути повна прихільність хворого до терапії.

5. АІГ іднтифікований з тяжким перебігом потребує негайної терапії, але для складних в лікуванні пацієнтів, які можуть не переносити або не відповідати, або мати рецедиви на призначеній терапії ми повинні дати шанс до нестандартної терапії з мінімальним побічним ефектом в протилежність кортикостироїдній терапії, ця нестандартна терапія може дати шанс цим пацієнтам на довготривалу ремісію з покращенням якості життя з АІГ.

6. Зараз розробка нових сильних ліків, які в основному призначаються рецепієнту при трансплантації печінки дає нове життя цим препаратам і значно змінює шанси пацієнтів на ремісію з АІГ. Ця молекулярна інтервенція повинна вивчатися спеціалістами з гепатології для використання цих препаратів при АІГ. Ці нові молекули повинні призначатись висококваліфікованими лікарями гепатологами у спеціалазованих центрах.

Вважаємо за необхідне провести подальші спостереження з даного питання.
Made on
Tilda